Регистратура +375 162 52-50-84 /7.30-20.00/
Предварительная запись +375 162 52-50-84 /14.00-19.00/
BelarusianEnglishRussian
ШКОЛА ДИАБЕТА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ГЕСТАЦИОННЫМ ДИАБЕТОМ

Основные сведения о гестиционном сахарном диабете: причины развития, факторы риска и механизм развития, клинические признаки, лабораторные критерии. Риски для матери и ребенка.

Что такое гестационный сахарный диабет (ГСД), который часто называют диабетом беременных и чем он опасен для будущей мамы и ее ребенка? Давайте разбираться вместе!

Считается, что около 6 % всех беременностей осложняются гестационным сахарным диабетом, что составляет более 200 тысяч случаев в мире ежегодно. Наряду с артериальной гипертензией и преждевременными родами ГСД относится к наиболее частым осложнениям беременности. Обычно гестационный диабет развивается на 15-16 неделе беременности. Если заболевание было выявлено ранее, то можно предположить, что женщина еще до беременности уже страдала сахарным диабетом 1-го либо 2-го типа.

В большинстве случаев после родов данное заболевание проходит, однако есть случаи, когда ГСД перерастает в сахарный диабет 1-го типа либо 2-го.

Причины развития заболевания до конца не изучены, но выделяют несколько факторов, способствующих развитию гестационного сахарного диабета, т. н. факторы риска ГСД:

Одним из таких немаловажных факторов является избыточная масса тела и ожирение, при этом риск развития диабета напрямую связан со степенью ожирения и значительно возрастает при увеличении веса (ИМТ ≥ 27 кг/м2 до беременности). Спровоцировать развитие патологии может также несбалансированное питание, связанное с употреблением большого количества продуктов питания, богатых углеводами.

Следующим фактором является отягощенная наследственность по сахарному диабету.

Повышенная вероятность развития патологии отмечается у женщин в возрасте до 18 и старше 33-35 лет.

В группу риска по развитию гестационного диабета входят женщины, страдающие синдромом поликистозных яичников, вредными привычками, например, курением, употреблением алкоголя или наркотических веществ.

Отягощающими факторами являются: рождение в прошлом крупного ребенка (от 4-х кг и более), ребенка с тяжелыми пороками, мертворождение, выкидыш; многоводие в анамнезе.

Гестационный диабет во время предыдущих беременностей или имевшие место периодические подъемы уровня сахара.

Принадлежность к этнической группе с высоким риском нарушения углеводного обмена.

Гестационный сахарный диабет (диабет беременных) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД.

Так почему же у здоровой женщины, у которой ранее сахар крови был всегда в норме, возникает его повышение в период беременности?

Во всем «виновата» инсулинорезистентость — это состояние, при котором клетки частично «не узнают» инсулин. В итоге они недополучат свою энергию, а уровень сахара в крови будет расти. Почему возникает инсулинорезистентность? Причина — гормоны, которые вырабатывает новый орган беременной женщины — плацента. Из-за такого действия гормонов на клетки, выработка инсулина в крови повышается для «преодоления» инсулинорезистентности. В норме все проходит успешно, и когда глюкоза поступает в клетки — уровень сахара в крови снижается. Но у некоторых беременных женщин, преодоления инсулинорезистентности не происходит и сахар в крови остается повышенным. Однако инсулинорезистентость – не единственная причина возникновения ГСД. Нарушение ритма секреции инсулина также играет значительную роль в возникновении данного состояния. У женщин с ГСД снижен и замедлен пик секреции инсулина в ответ на нагрузку глюкозой.

Гестационный сахарный диабет не имеет никаких клинических проявлений, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т. д.), и поэтому требуется активное выявление этого заболевания у всех беременных! Подтвердить и определить инсулинорезистентность может только врач.

Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится в 2 этапа:

1. При первом обращении каждой беременной женщины к врачу любой специальности на сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак.

При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c.

2. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности).

Для проведения скрининга ГСД во втором триместре беременности отбираются женщины, в анамнезе которых выявлены:

семейная отягощенность к диабету;

предшествовавшие роды с рождением ребенка более 4000 г.;

избыток массы тела женщины более 20 %;

наличие в анамнезе мертворождений;

возраст беременной старше 35 лет;

наличие глюкозы в моче.

Если гестационный диабет вовремя не диагностирован или некомпенсированный, то он может представлять угрозу нормальному течению беременности. Хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию, так называемой, «диабетической фетопатии». Это болезни плода, возникающие с 12-й недели внутриутробной жизни до родов:

  • большой вес плода; нарушение пропорций тела – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности;

  • опережение внутриутробного развития – при УЗИ увеличение основных размеров плода в сравнении со сроками беременности;

  • отечность тканей и подкожно-жировой клетчатки плода;

  • хроническая гипоксия плода (нарушение кровотока в плаценте в результате длительной некомпенсированной гипергликемии у беременной);

  • задержка формирования легочной ткани;

  • замедление психического развития ребенка;

  • травмы в родах;

  • высокий риск перинатальной смертности.

Со стороны беременной при гестационным сахарном диабете чаще встречаются:

  • многоводие;

  • инфекции мочеполовой системы;

  • токсикоз второй половины беременности (проявляется появлением отеков, повышением артериального давления);

  • преэклампсия, эклампсия;

  • преждевременные роды;

  • аномалии родовой деятельности;

  • травмы в родах;

  • родоразрешение путем кесарева сечения.

При нормализации уровня сахара беременность протекает так же, как у женщин, не страдающих ГСД, а роды будут естественными и в нормальные сроки.

Профилактика гестационного сахарного диабета основана на корректном планировании беременности и контроле массы тела женщины. Сбросив лишний вес, а также повысив уровень физической активности до беременности, можно снизить риск развития гестационного диабета!

Во время беременности очень важно правильно питаться, отказаться от вредных привычек, придерживаться активного образа жизни, поскольку умеренные физические нагрузки позволяют уменьшить вероятность развития заболевания. Легкая физическая нагрузка во время беременности поможет организму лучше использовать свой собственный инсулин и поможет контролировать уровень глюкозы в крови. Виды упражнений, которые могут безопасно выполняться беременными женщинами, включают в себя быструю ходьбу и плавание. Поговорите со своим врачом и получите подробные рекомендации в отношении безопасных физических упражнений в ходе беременности.

Принципы лечения гестационного СД. Диетотерапия. Физическая активности. Показания к назначению инсулиноперапии.

ЛЕЧЕНИЕ

  1. Модификация образа жизни:

  • Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров. Рекомендованное количество углеводов — 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов. Углеводы распределяются на 3 ос­новных приема пищи и 2-3 перекуса в день. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белки, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых во­локон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей.

  • Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба.

  1. Ежедневный самоконтроль гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме: натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии. При назначении инсулинотерапии — ежедневный самокнтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) — в 3 и 6 ч.

  2. Цели гликемического контроля:

  • глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,1 ммоль/л (УУР С, УДД 5);

  • глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л (УУР С, УДД 5);

  1. Самоконтроль кетонурии 1 раз в 2 недели.

  2. Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1-2 недель самоконтроля. Схема инсулинотерапии подбирается индивидуально.

Стартовые дозы инсулинов

При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи — инициация терапии ИУКД/ИКД). Стартовая доза ИУКД (ИКД): 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистент­ности во второй половине беременности возможно введение ИУКД за 20-30 минут до еды, ИКД — за 40-60 минут до еды.

При повышении гликемии натощак выше целевого уровня — инициация терапии инсулином длительного/ средней продолжительности действия. Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 — 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального ин­сулина > 40 ЕД/сутки целесообразно рассмотреть двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов).

При выявлении манифестного СД — инициация базис-болюсной инсулинотерапии. Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины. Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00 Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15-20 минут (ИУКД) или 20-30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином. Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня по алгоритмам, представленным выше.

При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии рекомендуется немедленная коррекция питания, до­полнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи (целевойуровень менее 6,7ммоль/л) с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка и рас­смотрение вопроса о назначении прандиального инсулина при выявлении гипергликемии.

ТЕРАПИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

При гестационном сахарном диабете основной целью лечения является поддержание нормогликемии посредством соблюдения диеты и при необхо­димости использование инсулинотерапии. Правиль­но составленный режим питания помогает поддер­живать нормальный уровень глюкозы, является источником энергии, микроэлементов и витами­нов. Калорийность и состав пищи должны быть рассчитаны так, чтобы у беременной женщины не было ни потери, ни чрезмерной прибавки веса. Чрезмерным считается увеличение массы тела бо­лее 1 кг в месяц в 1-м триместре и более 2 кг в месяц во 2-м и 3-м триместрах беременности. Оптимальная прибавка в весе во время беремен­ности должна составлять 7-8 кг для женщин с ожи­рением (до беременности) и 10-12 кг для пациен­ток с исходно нормальной массой тела.

Критерии классификации беременности и принципы лечения гестационного сахарного диабета  

Класс

Глюкоза крови натощак, ммоль/л

Лечение

А0

Нарушение теста на толерантность к глюкозе

Диета

А1

Менее 5,5

Диета

A2

5,8 — 7,12

Диета + инсулин

В1

Более 7,12

Диета + инсулин

Беременной женщине рекомендуется употреблять 30-35 Ккал/кг в сутки. При избыточной массе тела во 2-м и 3-м триместрах суточный рацион снижается до 25 Ккал/кг. Однако резкое огра­ничение калоража во время беременности недопустимо, так как это отрицательно сказывается на внутриутробном развитии пло­да. Диета должна содержать более 55% углеводов с высоким со­держанием клетчатки и исключением моносахаридов (кондитер­ские изделия), 20-25% белка и 18-20% жиров. Если уровень гликемии у пациенток с гестационным сахарным диабетом на протяжении беременности остается в пределах нормальных зна­чений, им рекомендуется монотерапия при помощи диеты.

При повышении глюкозы выше 5,5 ммоль/л утром натощак и выше 7,8 ммоль/л после еды показана инсулинотерапия. Доза инсулина зависит от степени нарушения углеводного обмена. Необходимо использование препаратов человеческого генноин­женерного инсулина. Поддержание нормогликемии в течение су­ток может осуществляться либо частым введением инсулина ко­роткого действия, либо комбинацией человеческих генноинже­нерных инсулинов короткой и средней продолжительности дей­ствия. Оценка гликемического контроля должна прово­диться на основании показателей гликемии, но не глюкозурии.  

Для обучения самоконтролю в домашних условиях и определе­ния оптимальной схемы инсулинотерапии необходима госпита­лизация пациентки. В связи с изменениями суточной потребнос­ти в инсулине на протяжении беременности могут быть повтор­ные госпитализации по индивидуальным показаниям в разные сроки беременности.

Семилетнее проспективное наблюдение за женщинами с вы­явленным ГСД в период беременности показало, что после ро­дов у 4% развился СД 1 типа; у 13% — СД 2 типа; у 17% сохра­нилось нарушение толерантности к углеводам. В случае сохране­ния СД после родоразрешения через 6 месяцев проводится его реклассификация.

Применение производных сульфонилмочевины и бигуанидов про­тивопоказано при наличии гестационного сахарного диабета в связи с их тератогенным влиянием.